Image

Pleuralvæskeanalyse

Thoracocentese (pleuravæskesugning) er indiceret til patienter med en nyligt diagnosticeret pleural effusion, bortset fra patienter med en bekræftet diagnose af hjertesvigt. Diagnostisk aspiration af pleuravæske ved hjælp af en 21F-nål er sikker og har få kontraindikationer. Ved en lille mængde pleural effusion eller en sensibiliseret proces skal thoracocentese udføres under ultralydvejledning. At aspirere 1-2 liter væske til terapeutiske formål reducerer dyspnø. Du skal dog ikke fjerne væsken helt før CT-scanningen, da de øverste sektioner opnås i nærvær af pleuravæske.

Pleuravæske kan være serøs (strå-gul farvning) eller blandet med blod (serøs-hæmoragisk). En blanding af blod forekommer med ondartede neoplasmer, tuberkulose, lungeinfarkt, traumer, godartet effusion med asbestose og postinfarkt syndrom. Ægte hæmothorax (flydende hæmatokrit> 50% blodhæmatokrit) er normalt forårsaget af traumer.

Mælkeagtig pleuralvæske forekommer med chylothorax, pseudochylothorax eller pleural empyema. Ærlig lugt af pleuravæske på grund af anaerob infektion, lugten af ​​ammoniak er karakteristisk for urinothorax. Tilstedeværelsen af ​​madpartikler indikerer brud i spiserøret.

Transudat eller eksudat? Diagnosen forenkles ved at bestemme, om væsken fungerer som et transudat eller et eksudat. I alle indledende prøver af pleuravæske bestemmes proteinindholdet, og LDH-aktivitet måles..

I klinisk praksis pleuralvæske med et proteinindhold på 35 g / l - ekssudat. Under grænseforhold er pleuravæske et udstråling, hvis nogen af ​​lyskriterierne er opfyldt:
• forholdet mellem proteinindhold i pleuravæske og serum> 0,5;
• forholdet mellem LDH-aktivitet i pleuralvæske og blodserum> 0,6;
• LDH-niveau i pleuralvæske mere end 2/3 af den øvre grænse for dens norm i blodserum.

Lyskriterier er yderst følsomme for ekssudativ effusion. Der kan dog forekomme fejl ved bestemmelsen hovedsageligt hos patienter med hjertesvigt, der tager diuretika, eller hos patienter med to uafhængige diagnoser, såsom kræft og hjertesvigt..

Leukocyt sammensætning af pleuravæske

Den cellulære sammensætning af aspiratet fra pleuralhulen afhænger af arten af ​​pleuralæsionen og varigheden af ​​thoracentese i forhold til begyndelsen af ​​skader.

Akut betændelse (for eksempel en infektiøs proces) fører til dannelse af neutrofil pleuravæske, mens mononukleære celler dominerer ved kronisk pleural effusion (for eksempel ondartet neoplasma og tuberkulose). Lymfocytisk effusion findes i kroniske sygdomme med en asymptomatisk begyndelse, såsom tuberkulose (mere end 80%) eller ondartet neoplasma..

Eosinofil (> 10% af det samlede antal leukocytter) pleuralvæske har ofte ikke diagnostisk betydning, dens forekomst er forbundet med både godartede (for eksempel luft eller blod i pleurahulen, reaktioner på lægemidler eller Cherge-Straus syndrom) og ondartede tilstande.

Pleuralvæske pH og glukose

Ved enhver mistanke om en infektiøs proces er det nødvendigt at måle pH-værdien af ​​pleuravæsken. Alle ikke-purulente prøver hepariniseres (i en sprøjte til undersøgelse af syre-base-blodbalancen), pH-værdien måles i en standard blodgasanalysator. Præcis sugning af pleuravæsken undgår kontaminering med en lokalbedøvelse (f.eks. Lidocaine) med et surt miljø, der kan forårsage et falskt fald i pH.

Den normale pH-værdi af pleuravæsken er ca. 7,6 (som et resultat af ophobningen af ​​bicarbonater i pleurahulen). Værdien af ​​pleuravæske, pH 1) i tilfælde af effusion forbundet med akut pancreatitis, brud i spiserøret og ondartet neoplasma (især adenocarcinom). Ved anvendelse af isoenzymanalyse kan amylase i bugspytkirtlen og spytkirtlerne skelnes..

Hvis der er mistanke om chylothorax eller pseudochylothorax, bør koncentrationen af ​​kolesterol og triglycerider i pleurevæsken bestemmes. Med en tvivlsom diagnose tillader centrifugering af grumset pleuralvæske diagnosen pleural empyema. Transparent supernatant og sediment af cellulær detritus bemærkes under pleural empyema, mens den chylous effusion forbliver mælkeagtig. Når koncentrationen af ​​chylomicroner og triglycerider> 1,24 mmol / l (110 mg / dl), bekræftes diagnosen af ​​chylothorax. Mikroskopisk detektion af kolesterolkrystaller eller en kolesterolkoncentration> 5,18 mmol / L (200 mg / dl) stiller en diagnose af pseudochylothorax.

En stigning i aktiviteten af ​​adenosindeaminase er meget følsom over for tuberkuløs pleural effusion, men dens specificitet er begrænset. Måling af niveauet for enzymaktivitet betragtes således ikke som standarden med undtagelse af undersøgelser i endemiske tuberkuloseområder. Der udelukker den lave aktivitet af adenosindeaminase i pleurevæsken diagnosen tuberkuløs effusion.

En stigning i creatinin i pleuravæsken (pleuralt serumforhold> 1) indikerer urinothorax. Denne tilstand er ensidig; den forekommer, når urinen passerer gennem det retroperitoneale rum ind i pleuralhulen på grund af en krænkelse af den normale udstrømning af urin.

Bestemmelsen af ​​reumatoid faktor i pleuravæske og antinukleære antistoffer har ingen diagnostisk betydning i modsætning til deres serumindeks. Tilstedeværelsen af ​​lupusceller i pleuralvæske er diagnostisk signifikant for pleurisy forbundet med SLE.
Påvisning af b-transferrin fundet i cerebrospinalvæske indikerer fistel mellem pleura og dura mater.

Eksempler på pleuravæsketest

Resultaterne af analysen af ​​pleuravæske (purulent ekssudat):

  • Generel undersøgelse:
    • Mængde - 100 ml;
    • Farve - gullig hvid;
    • Gennemsigtighed er overskyet;
    • Specifik tyngdekraft - 1.026;
    • Protein - 35 g / l;
    • Rivalt test - positiv;
    • Lugt - lugtfri.
  • Mikroskopisk undersøgelse:
    • BC - ikke opdaget;
    • Særlige bemærkninger - enkelte røde blodlegemer, neutrofile hvide blodlegemer.

Resultaterne af analysen af ​​pleuravæske (serøs ekssudat):

  • Generel undersøgelse:
    • Mængde - 100 ml;
    • Farve - lysegul;
    • Gennemsigtighed - gennemsigtig;
    • Specifik tyngdekraft - 1.020;
    • Protein - 22 g / l;
    • Rivalt test - positiv;
    • Lugt - lugtfri.
  • Mikroskopisk undersøgelse:
    • BC - ikke opdaget;
    • Særlige bemærkninger - ubetydeligt antal leukocytter, enkelte røde blodlegemer.

Resultaterne af analysen af ​​pleuravæske (hæmoragisk ekssudat) med en tumor i pleuraen:

  • Generel undersøgelse:
    • Mængde - 100 ml;
    • Farve er rødlig;
    • Gennemsigtighed - gennemsigtig;
    • Specifik tyngdekraft - 1.020;
    • Protein - 24 g / l;
    • Rivalt test - lidt positiv;
    • Lugt - lugtfri.
  • Mikroskopisk undersøgelse:
    • BC - ikke opdaget;
    • Særlige bemærkninger - mange røde blodlegemer, adskillige atypiske mesotheliumceller.

Resultaterne af analysen af ​​pleuralvæske (ekssudat) med pleural tuberkulose:

  • Generel undersøgelse:
    • Mængde - 100 ml;
    • Farve - lysegul;
    • Gennemsigtighed - gennemsigtig;
    • Specifik tyngdekraft - 1.026;
    • Protein - 28 g / l;
    • Rivalt test - positiv;
    • Lugt - lugtfri.
  • Mikroskopisk undersøgelse:
    • BK - 5-10 i synsfeltet;
    • Særlige bemærkninger - moderat leukocytantal (lymfocytter - 94%), enkelte røde blodlegemer.

Resultaterne af analysen af ​​pleuravæske (transudat):

  • Generel undersøgelse:
    • Mængde - 100 ml;
    • Farve - lysegul;
    • Gennemsigtighed - gennemsigtig;
    • Specifik tyngdekraft - 1,010;
    • Protein - 14 g / l;
    • Rivalts test er negativ;
    • Lugt - lugtfri.
  • Mikroskopisk undersøgelse:
    • BC - ikke opdaget;
    • Særlige observationer - enkelte røde blodlegemer, enkelte hvide blodlegemer.

STUDIE AF PLEURAL Væske. 17314

I pleuralhulen hos en sund person er der en lille mængde væske (ca. 2 ml), tæt i sammensætningen til lymfen, hvilket letter glidningen af ​​pleurale lag under vejrtrækning.

Ved patogenesen af ​​pleurale effusioner er en krænkelse af permeabiliteten af ​​pleurablade meget vigtig, hvis anatomiske struktur er forskellig. Den kostale (parietal) pleura indeholder 2-3 gange mere lymfekar end blodkar, de er placeret mere overfladisk. I visceral pleura observeres inverse forhold. I fravær af inflammation er der en høj tosidet (blodhulrum) permeabilitet af pleurearkene for små molekyler - vand, krystalloider og fint spredte proteiner. Ægte opløsninger absorberes i blodet og lymfekarrene af hele overfladen af ​​parietal og visceral pleura. Fine proteiner kommer fra blodkarene og forlader pleuralhulen gennem lymfekanalen. Proteiner og kolloider resorberes af lymfekarrene i parietal pleura. Ved betændelse forekommer en anatomisk og funktionel blokade af pleura resorptionsapparatet.

Arten af ​​pleural effusion afhænger af dens oprindelse. Der er to typer pleural effusion: transudat og ekssudat.

En ikke-inflammatorisk effusion bestående af blodserum, der sveder gennem karvæggen, kaldes transudat eller hydrothorax. Det forekommer hos patienter med hjertesvigt i dekompensationsstadiet, med nyresygdom, levercirrhose, fordøjelsesdystrofi, ødemøs syndrom med en anden etiologi.

Årsagen til akkumulering af transudat i pleuralhulen er en stigning i hydrostatisk tryk i venerne i en stor eller lille cirkel af blodcirkulation, et fald i plasmaets onkotiske tryk som følge af nedsat proteinmetabolisme og tab af protein i urinen. Oftere bilateralt kan det kombineres med en akkumulering af transudat i bughulen eller med udbredt ødem i det subkutane væv.

Hydrothorax hos patienter med ascites er forårsaget af strømmen af ​​ascitisk væske ind i pleuralhulen gennem defekter i membranen.

Effusionen, der er baseret på den inflammatoriske proces, kaldes ekssudat. Afhængigt af egenskaberne ved den inflammatoriske proces kan ekssudatet være:

6. Akkumulering i pleurahulen i blodet bestemmes som hæmothoraks.

7. I tilfælde af beskadigelse af den torakale lymfekanal eller vanskeligheder i udstrømningen af ​​lymfe fra pleurahulen, akkumuleres en chylous effusion i den - chylothorax.

Teknikken med pleural punktering. For at opnå effusion akkumuleret i pleuralhulen udføres pleural punktering (thoracocentese) i det ottende interkostale rum (langs den øverste kant af IX ribben) langs en linje, der passerer i midten mellem den bageste aksillære og scapulære linie. Thoracocentese udføres normalt i en patients siddeposition, men i en alvorlig tilstand kan pleuralhulen punkteres i en liggende stilling.

En vigtig betingelse for thoracocentese er en grundig foreløbig lokalbedøvelse og streng overholdelse af asepsisregler.

I en sprøjte, der er beregnet til at opsamle pleural effusion, tilrådes det at opsamle 3-5 dråber heparin for at forhindre koagulering af fibrinogen indeholdt i ekssudativ pleural effusion. Behovet for dette skyldes det faktum, at i processen med koagulering af pleural effusion kan en betydelig mængde protein og celleelementer være involveret i blodproppen, hvilket markant reducerer informationsindholdet i undersøgelsen.

For at undgå en skarp forskydning af mediastinum eller udviklingen af ​​lungeødem anbefales det ikke at aspirere samtidigt mere end 1-1,5 liter væske fra pleuralhulen. Pleural effusion opsamles i en ren, tør glasbeholder, og hele volumenet af den resulterende væske sendes til laboratoriet til undersøgelse..

Således bruges pleural punktering til:

1.diagnostisk (at bestemme arten af ​​pleuravæske for at afklare diagnosen).

2.Medicinsk (fjernelse af væske fra hulrummet og introduktion af om nødvendigt lægemidler).

Undersøgelsen af ​​pleural effusion giver os mulighed for at bestemme dens natur, derfor - oprindelsen.

Laboratoriet evaluerer:

1. Fysiske (organoleptiske) egenskaber ved pleuravæske.

2. Kemisk (biokemisk) forskning.

3. Mikroskopi (cytologisk undersøgelse).

4. Med den inflammatoriske karakter af pleuralt punktat, en bakteriologisk undersøgelse.

1. Fysiske egenskaber. Bestem væskens art, farve, gennemsigtighed, specifik tyngdekraft:

Transudat - gennemsigtig serøs, næsten farveløs eller gullig væske.

Serøst ekssudat adskiller sig udvendigt lidt fra transudat, gennemsigtigt, gulligt.

Purulent ekssudat - grålig-hvidlig eller grønlig-gul.

Klodsudstråling - overskyet, grågrøn farve med frisk lugt.

Hæmoragisk ekssudat - overskyet lyserød (brun, mørkerød).

Chile-eksudat er en mælkeagtig grumset væske med et højt fedtindhold. Tilsætning af ether og kaustisk soda får væsken til at rydde..

Chile-lignende ekssudat - svarer til chylous væske. Ud over fedtdråber indeholder det celler med fedtegenerering. Når du tilsætter ether, lyser det ikke.

Pseudochilus exudate er en uklar, mælkeagtig væske, der ikke indeholder fedt..

Kolesteroleksudat - en tyk opalescerende væske med en gullig eller chokoladetone.

Konsistens:

- væske - transudat, serøst ekssudat.

- tykt - purulent ekssudat.

Gennemsigtighed:

Transudat og serøst ekssudat er gennemsigtigt. Hæmoragisk, purulent, chylous udstråler mudret.

Bestemmelse af relativ massefylde med urometer:

- mindre end 1015 (normalt 1006-1012) - transudat.

- mere end 1015 (hovedsageligt 1018-1022) - ekssudat.

2. Kemisk forskning. Det består hovedsageligt i bestemmelse af mængden af ​​protein:

- mindre end 30 g / l eller 3% (hovedsageligt 0,5-2,5%) - transudat.

- mere end 30 g / l eller 3% (hovedsageligt 3-8%) - ekssudat.

Protein bestemmes efter metoden til avl ifølge Brandberg-Roberts-Stolnikov.

Hos patienter med kakeksi og fordøjelsesdystrofi har ekssudater et lavere proteinindhold.

Proteinsammensætningen afhænger af arten. Albumin dominerer i transudater, og albumin-globulin-koefficienten varierer fra 2-4 i ekssudater 0,5-2.

Forholdet mellem protein i pleuravæske og plasmaproteinindhold på mindre end 0,5 for transudat og mere end 0,5 for exudat.

For direkte at identificere den inflammatoriske karakter af pleural effusion direkte under punkteringsprocessen anbefales det at bruge Rivalta-testen og Lucerini-testen.

Rivalta-testen giver dig mulighed for at identificere serosomucin, hvis indhold er karakteristisk for ekssudat. En test udføres som følger: I en glascylinder indeholdende 100 ml af en 5% opløsning af eddikesyre indføres et dråbe af den undersøgte pleurale effusion. Udseendet af en skylignende uklarhed på stedet for det indførte dråbe, der falder til bunden af ​​cylinderen, indikerer tilstedeværelsen af ​​serosomucin i effusionen og derfor dets inflammatoriske karakter. Hvis Rivalta-testen er positiv - ekssudat, hvis negativ - transudat.

Lucerini-prøve: tilsæt en dråbe punktering til 2 ml af en 3% opløsning af brintperoxid på et urglas (på sort baggrund).

Glukoseindholdet i punktatet bestemmes. For transudat er et glucoseindhold på mere end 3 mmol / l karakteristisk, for exudat er mindre end 3 mmol / l.

3. Mikroskopisk undersøgelse af sediment. Med henblik på mikroskopisk undersøgelse af pleuralindholdet centrifugeres det, og der fremstilles udstrygning fra det resulterende bundfald. Indfødte og farvede sedimentpræparater undersøges under et mikroskop, først under en lille og derefter under en stor forøgelse med en let sænket kondensator og en let dækket membran.

Røde blodlegemer i transudater og serøse ekssudater er i et lille antal og er hovedsageligt forbundet med traumer (en blanding af blod på tidspunktet for punktering). Hæmoragisk ekssudat indeholder mange røde blodlegemer (dækker synsfeltet). Dette sker med tumorer, hæmoragisk diathese, post-traumatisk pleurisy..

Hvide blodlegemer i små mængder (op til 15-20 i synsfeltet) er indeholdt i transudater og i store mængder i ekssudater, især purulent - (hvide blodlegemer dækker synsfeltet).

Hvis neutrofiler dominerer i ekssudatet, bekræfter dette en akut inflammatorisk eller purulent proces i pleurahulen. Ved at studere neutrofils morfologi kan man bedømme sværhedsgraden af ​​den inflammatoriske reaktion. Degenerative ændringer i neutrofiler (toksisk granularitet, vakuolisering af cytoplasmaet, pyknose af kerner) med fænomenerne ved cellefald forekommer ved alvorlige purulente betændelser.

Overvejelsen af ​​lymfocyteffusion (op til 80%) indikerer en mulig tuberkuløs eller tumoroprindelse.

Eosinophils findes ofte i serøst ekssudat og betragtes som en manifestation af allergier. Overvejelsen af ​​eosinofiler (30-80% af alle leukocytter) forekommer med reumatiske effusioner, tuberkulose, skader, tumorer, parasitære sygdomme.

Mesothelceller er op til 25 mikron i størrelse. Identificeret i stort antal i transudater og i ekssudat findes i ondartede tumorer, sjældent i tuberkulose. I gamle transudater kan mesotheliumceller være i form af klynger med udtalt degenerative skift (kaldet ringlignende celler).

Tumorceller med udtalt polymorfisme er hovedsageligt lokaliseret konglomerater uden klare grænser..

Detritus ser ud til at være en finkornet grålig masse, der findes i purulente ekssudater.

Fedtdråber bryder lys godt og er farvet med Sudan III. De findes i purulente ekssudater med cellulært henfald, i chylous og chilignende ekssudater.

Kolesterolkrystaller er tynde skinnende plader med ødelagte hjørner. Identificeret i gamle osumkovannye effusioner, ofte af tuberkuloseoprindelse.

Slim opdages sjældent og er et tegn på bronchopleural fistel..

Druze actinomycetes kan påvises i ekssudat med actinomycosis.

Plasmaceller kan påvises i serøs eller purulent ekssudat ved langvarige inflammatoriske processer med skader.

4. Mikrobiologisk forskning. En vejledende idé om arten af ​​ekssudatets mikroflora gives ved undersøgelsen af ​​udstrygninger farvet af Gram.

Mere informativ er såning på differentierede medier. Såning på sukkerbuljong tillader isolering af pyogene gram-positive mikroorganismer, såning på galdebuljong - gram-negative enterobakterier og såning under et lag vegetabilsk olie - anaerob mikroflora.

For at påvise mycobacterium tuberculosis udføres bakterioskopi af udstryg af sediment af pleural effusion farvet af Tsil-Nelsen. Derudover anvender de metoden til berigelse af ekssudat ved flotation samt en histologisk undersøgelse af pleuralbiopsien og en biologisk test med infektion af marsvin. Da årsagen til akkumulering af serøs-fibrinøs ekssudat i pleuralhulen i langt de fleste tilfælde er lungetuberkulose, er den målrettede søgning efter mycobacterium tuberculosis vigtig ikke kun i effusion, men også i sputum.

For at så ekssudat på mikrofloraen og bestemme følsomheden af ​​det isolerede patogen over for antibiotika, opsamles en del af effusionen i et sterilt rør og sendes til et bakteriologisk laboratorium.

EKSEMPLER Tolkning af analyse af ren væske:

STUDIE AF PLEURAL Væske.

Sputum analyse.

Anbefalet læsning

1. Shelagurov A. A. Forskningsmetoder i klinikken for indre sygdomme. - M., 1975.

2. Vasilenko V. X., Grebenev A. L. Propaedeutics af indre sygdomme. - M., 1989.

3. Kozlovskaya L. V., Nikolaev A. Yu. Tekstbog om kliniske laboratorieforskningsmetoder. - M., 1984.

4. Bogolyubov V. M (red.) Undervisningshjælp til funktionelle forskningsmetoder i klinikken for interne sygdomme. - M., 1976.

Laboratoriemetoder til undersøgelse af patienter med luftvejssygdomme, herunder et sæt nødvendige diagnostiske tests, tillader rettidig genkendelse af lungesygdomme, overvåger sygdommens forløb og får en idé om resultatet af sygdommen (prognose).

At studere de vigtigste laboratoriemetoder til diagnosticering af luftvejssygdomme (pleuravæskeundersøgelse, sputumundersøgelse); lære af resultaterne af disse undersøgelser for at genkende patologiske processer i broncho-lungesystemet.

Være i stand til at fremstille makroskopiske og mikroskopiske studier af pleuravæske; at være i stand til at skelne transudater fra ekssudater, være i stand til at diagnosticere forskellige typer af ekssudater; være i stand til at fremstille makroskopisk og mikroskopisk undersøgelse af sputum; være i stand til at genkende forskellige luftvejssygdomme i henhold til resultaterne af undersøgelsen.

Nødvendig foreløbig teoretisk forberedelse:

1. Kendskab til respirationssystemets struktur (Institut for Normal Anatomi, Institut for Histologi).

2. Kendskab til beskyttelses- og rensefunktionen af ​​bronkialtræet (Department of Normal Anatomy, Department of Normal Physiology, Department of Histology).

3. Kendskab til typiske patologiske processer (kredsløbssygdomme, betændelse, allergier osv.) (Institut for Patologisk Fysiologi).

4. Begrebet transudater og ekssudater (Institut for Pathologisk Fysiologi).

1. Hvad er metoden til opnåelse af pleuravæske.

2. Hvad er transudat og dets årsager?

3. Hvad er ekssudat og årsagerne til dets forekomst?

4. Forskellen mellem transudat og ekssudat.

5. Den diagnostiske værdi af mikroskopisk undersøgelse af pleuravæske.

6. Liste over typer udstråling.

7. Hvad er årsagerne til hæmoragisk ekssudat. Liste over dens funktioner.

8. Hvad er en chylous ekssudat? Når det overholdes?

9. Hvad er en chyle-lignende ekssudat? Liste over dens forskelle fra chylous ekssudat.

10. Hvad er de særlige træk ved serøse og purulente ekssudater.

11. Hvad er sputum? Hvordan opsamles sputum til laboratorie- og mikrobiologisk forskning?

12. Værdien af ​​makroskopisk undersøgelse af sputum.

13. Den diagnostiske værdi af mængden af ​​sputum.

14. Hvilken farve på sputum kan observeres?

15. Hvad er grunden til udseendet af "rusten" sputum? Når det overholdes?

16. Den diagnostiske værdi af arten af ​​sputum.

17. Værdien af ​​mikroskopisk undersøgelse af sputum.

18. Hvad er Kurshman-spiraler? Når de vises?

19. Diagnostisk værdi af elastiske fibre i sputum.

20. Som det fremgår af udseendet af Charcot-Leiden-krystaller?

21. Hvad er Dietrich-korkene? Når de vises i sputum?

22. Hvad er forskellen mellem Dietrichs kork og "risformede kroppe"?

23. Betydningen af ​​bakteriologisk undersøgelse af sputum.

Vejledende handlingsgrundlag

Pleural punktering

Pleural punktering udføres for at fjerne væske fra pleuralhulen, for at bestemme arten af ​​effusionsvæsken for at tydeliggøre diagnosen og indføre medicinske stoffer i pleuralhulen.

Der foretages en pleural punktering i det VII-VIII interkostale rum langs den øverste kant af ribben mellem de bageste aksillære og skulderformede linjer (på stedet med størst sløvhed). Før punkteringen behandles manipuleringsfeltet med jod og alkohol og derefter lokalbedøvelse. En punktering laves med en speciel nål med et gummirør fastgjort til det med en klemme (for at forhindre luft i at komme ind i pleurahulen). Med en sprøjte fastgjort til et gummislange ekstraheres pleuravæske, når klemmen er fjernet.

Når man fjerner en betydelig mængde væske, bruges et Poten-apparat. Oprindeligt fjernes ikke mere end 800-1200 ml væske, fordi ekstraktion af store mængder fører til en hurtig forskydning af mediastinale organer i en stor retning og kan være ledsaget af et sammenbrud.

Af natur deles spildevæsken i transudat (ikke-inflammatorisk væske) og ekssudat (inflammatorisk væske). Transudat dannes ved hjertesygdomme (kredsløbssvigt i en stor cirkel, klæbende perikarditis); lever (cirrhose, portalvenen-trombose); nyrer (nefrotisk syndrom i forskellige etiologier); krænkelse af udvekslingen af ​​elektrolytter, nogle hormoner (aldosteron) og under andre forhold. Ekssudatet af serøs og serøs-fibrinøs art observeres med eksudativ pleurisy af tuberkuløs eller reumatisk etiologi, serøs-purulent eller purulent natur med bakteriel pleurisy; putrefactive - på grund af fastgørelsen af ​​putrefactive flora; hæmoragisk ekssudat - med ondartede neoplasmer og traumatiske læsioner i pleura, lungeinfarkt, tuberkulose; chylous - med vanskeligheder ved lymfedrenering gennem thoraxkanalen på grund af komprimering af tumoren, forstørrede lymfeknuder; chyle-lignende - på grund af serøs betændelse og rigeligt cellulært forfald med fedtegenerering.

Laboratorieundersøgelse af pleuralvæske

Foretag en makroskopisk undersøgelse af pleuravæske (bestemm arten, farve, gennemsigtighed, lugt, relativ tæthed).

Pleuravæskens art bestemmes på grundlag af konsistens, farve, gennemsigtighed, studier af relativ massefylde samt kemiske studier af proteinindhold og cellesammensætning.

· Farve: transudat er normalt lysegul; serøs ekssudat - lys eller gylden gul; purulent - grålig-gul eller gul-grøn; hæmoragisk - lyserød, mørkerød eller brun; putrefactive - brun; chylous og chilignende ekssudater ligner fortyndet mælk.

· Gennemsigtighed: transudat og serøst ekssudat er altid gennemsigtigt eller let opaliserende. Resten af ​​ekssudaterne er overskyet, sammenblandingen skyldes overfloden af ​​leukocytter (purulente og serøs-purulente ekssudater), røde blodlegemer (hæmoragisk ekssudat), dråber fedt (chylous exudat), celledritus (chilignende exudat).

· Lugt er normalt fraværende. Ubehagelig, fetid lugt har kun uudslettet eksudat, det er forårsaget af nedbrydning af protein under påvirkning af enzymer i den anaerobe flora.

· Relativ densitet bestemmes ved hjælp af et urometer, et hydrometer, der er kalibreret i området fra 1.000 til 1.050. 50 ml væske hældes i en smal cylinder. Urometeret nedsænkes langsomt i en væske og prøver ikke at blødgøre den del, der er tilbage over væsken. Indikationer tages på den øverste menisk, hvis væsken er overskyet, og på den nederste menisk, hvis væsken er klar.

I transudater varierer den relative tæthed fra 1.005 til 1.015; ekssudater har en relativ massefylde over 1,015.

· Kemisk undersøgelse af pleuralvæske kommer til proteinbestemmelse. I transudat indeholder 5-30 g / l protein, i ekssudater - mere end 30 g / l. For at skelne transudater fra ekssudater blev Rivalta-testen foreslået: 100-200 ml destilleret vand i cylinderen blev forsuret med 2-3 dråber iseddike, og testvæsken blev tilsat dråbevis. Dråbefaldet danner en sky i form af en hvid sky, der falder til bunden af ​​beholderen, hvis testvæsken er ekssudat (på grund af koagulering af serosomucin under påvirkning af eddikesyre). Uklarhed dannes ikke, eller den kan være ubetydelig og opløses hurtigt, hvis testvæsken er transudat. En stor mængde fibrinogen (0,5-1,0 g / l) i ekssudatet bestemmer dets evne til spontant koagulering.

Udfør mikroskopisk undersøgelse af pleuravæske. Mikroskopisk undersøgelse udføres efter en foreløbig centrifugering, mens præparaterne undersøges i deres oprindelige form (umalet) under et dækglas og præparater farvet i henhold til Romanovsky-Giemsa. Blandt de cellulære elementer er der blodelementer (erytrocytter, hvide blodlegemer af forskellige typer) og vævsceller (makrofager, mesothelceller osv.). røde blodlegemerfindes i en pleurevæske i en lille mængde (op til 15 i synsfeltet). De kommer ind i væsken på grund af en punktering. Der er mange røde blodlegemer i det hæmoragiske ekssudat, de dækker normalt hele synsfeltet. hvide blodceller i en lille mængde (op til 15-20 i synsfeltet) er altid indeholdt i transudater. I ekssudater, især purulente, findes de i store mængder, mens alle typer leukocytter indeholdt i blodet bestemmes. neutrofiler findes i ethvert ekssudat, med et gunstigt forløb af den inflammatoriske proces, falder antallet gradvist med en ugunstig (udvikling af purulent betændelse) - det stiger kraftigt. I purulente ekssudater er de de dominerende celler, og deres forskellige former (uændret og degenereret) findes. Med et gunstigt forløb falder antallet af degenerative former, antallet af aktive neutrofiler stiger. Lymfocytter er til stede i transudater i en lille mængde (op til 10-15 i synsfeltet) og i hvert ekssudat. I serøse ekssudater på højden af ​​sygdommen er de fremherskende i det cytologiske billede og tegner sig for op til 80-90% af alle hvide blodlegemer. Et stort antal lymfocytter findes også i chylous-ekssudater.. eosinofile kan findes i serøse, hæmoragiske ekssudater fra forskellige etiologier (reumatiske, tuberkuløse, posttraumatiske i resorptionsstadiet osv.). Ved eosinofil pleurisy er antallet af eosinofiler op til 30-80% af alle celleelementer. makrofager findes i purulente, hæmoragiske ekssudater. mesothelium (integumentepitel) findes i transudater for længe siden i sygdomme i nyrer og hjerte og kan sejre over andre elementer, derudover kan små mængder mesotheliumceller findes i det indledende trin og under resorption af ekssudater, og i betydelige mængder forekommer de undertiden i tumorer, især carcinomatosis i de serøse membraner. Plasmaceller kan bestemmes i en betydelig mængde under langvarige inflammatoriske processer i serøs eller purulent ekssudat såvel som under resorption af såret hæmoragisk ekssudat. Poly Blasts - vævsceller i forskellige størrelser findes i purulente ekssudater. Kræftceller fundet i karcinomatose i pleuraen på grund af primære (med mesotheliom) eller sekundære (spirende fra nabostat og metastase fra fjerne organer, lymfogranulomatose) læsioner. Den cytologiske diagnose af kræft er baseret på påvisning af konglomerater af atypiske (ondartede) celler. Fedtceller vises i chilignende ekssudater. Fedt falder findes i stort antal i chylous-ekssudater; de observeres også ved kronisk betændelse i de serøse membraner, ledsaget af rigeligt cellulært forfald med fedtegenerering (chilignende ekssudat). Krystaller af fedtsyrer, hematoidin findes i purulente og uforskammede ekssudater. Kolesterolkrystaller forekommer med kolesteroludstråling, som observeres ganske sjældent med kroniske, velinformerede udstrålinger i pleurahulen, oftere af tuberkuløs etiologi. Undertiden i en lille mængde fundet i purulente ekssudater.

Bakteriologisk undersøgelse af pleuravæske Transudater er normalt sterile, men de kan blive inficeret af gentagne punkteringer. Ekssudater er også undertiden sterile (gigtfeber, lungekræft, lymfosarkom). I purulente ekssudater påvises en række mikroflora (pneumokokker, streptokokker, stafylokokker, enterokokker, Klebsiella, Escherichia coli osv.) Under bakterioskopi af en Gram-farvet udstrygning eller kultur på kulturmedier. Til målrettet behandling bestemmes mikroorganismernes følsomhed over for antibiotika. I putrefaktive ekssudater findes der anaerob flora. I serøse, hæmoragiske ekssudater fra tuberkuløs etiologi findes Koch baciller (mycobacterium tuberculosis). Til dette underkastes ekssudatet langvarig centrifugering eller flotationsbehandling..

Sputumundersøgelse

Sputum - en patologisk hemmelighed, der udskilles med en hoste eller med ekspektoration fra lungerne og luftvejene (bronchier, luftstrupe, strubehoved). Hos en sund person skiller sig sputum sig ikke ud: en sund person, som normalt dannes i små mængder (fra 10 ml eller mere pr. Dag), sluger hemmeligt umærkeligt. Udseendet af sputum observeres med betændelse i slimhinden i luftvejene eller lungevævet. Sputum skiller sig også ud blandt folk, der arbejder i en støvede atmosfære (kulminearbejdere, minearbejdere, sandblæsere osv.), Hvis arbejde er forbundet med spændingerne i stemmeapparatet og luftvejene (sangere, forelæsere, lærere, glasblæsere, musikere, der spiller musikmusikinstrumenter). Sputum udskilles, især om morgenen, af rygere på grund af nikotinirritation i luftvejene..

I en klinisk laboratorieundersøgelse tages en morgendosis sputum før måltiderne efter en grundig skylning af munden og halsen. Sputum opsamles i en ren, tør glaskrukke eller petriskål. Sputumlaboratorietest inkluderer makroskopisk (mængde, art, konsistens og lugt, tilstedeværelse af urenheder), mikroskopisk undersøgelse, bakteriologisk og også sputumkultur på kulturmedier for at identificere patogenet og bestemme dets følsomhed over for antibiotika.

Pleuralvæskeanalyse

Prøv at bestemme, hvilken type væske (ekssudat, transudat) er indholdet af pleurahulen i hver af disse patienter? Hvilken sygdom kan du tænke på i betragtning af eksudatets cellulære sammensætning?

Standarder for svar på situationelle opgaver

De beskrevne astmaanfald vedrører meget hyppige tilstande i klinikken - bronkial (patient A) og hjerte (patient B) astma.

Ved bronkial astma udskilles sputum lidt og med hjerte - meget. Ved hjerte astma dannes sputum på grund af sved gennem den vaskulære væg i plasma med enkeltformede elementer (røde blodlegemer), derfor er den serøs i naturen, flydende, skumagtige og lyserøde. Ved bronkialastma er sputum et tykt, tyktflydende slim, der indeholder celler i det cilierede, cylindriske (bronchiale) epitel og patognomoniske tegn på bronchial astma. Især eosinophils, Charcot-Leiden-krystaller, der er dannet af henfaldende eosinophils og Kurshman-spiralen, som er slimformationer, der indeholder eosinophils, og undertiden Charcot-Leiden-krystaller.

Begge patienter har et kollaps af lungevævet, hvilket kan bevises ved tilstedeværelsen af ​​purulente, to-lags sputum, elastiske fibre. Grundlaget for dette henfald er den inflammatoriske proces, hvis etiologi ikke er ens. Hos patient B forårsages betændelse af streptokokker og hos patient G af Koch tuberculosis bacillus. Baseret på denne undersøgelse kan vi i det første tilfælde tale om en kronisk lungeabscess, der opstod efter lungebetændelse, og i det andet - om en tuberkuløs proces i lungerne, kompliceret af dannelsen af ​​et hulrum.

Begge patienter efter akut luftvejssygdom (ARI) udviklede en komplikation af bronchopulmonalapparatet. Sputum er forårsaget af en inflammatorisk proces, hvilket fremgår af påvisning af leukocytter, slim, mikroorganismer. Der er imidlertid en forskel: hos patient A blev der påvist et cylindrisk cilieret epitel i sputum i grupper, hvilket indikerer lokaliseringen af ​​processen i luftrøret og bronchier, i patient B - alveolært epitel, der opstår med lungebetændelse.

Hos patient A er sputum inflammatorisk. Dette er indikeret af en mucopurulent karakter, et stort antal hvide blodlegemer. Tilstedeværelsen af ​​alveolært epitel indikerer lokaliseringen af ​​processen i lungerne og påvisning af pneumokokker - på den etiologiske faktor af inflammation. Patient B udskiller sputum i form af hindbærgelé, som er et patognomonisk tegn på lungekræft. Dette er også indikeret ved påvisning af atypiske celler. Atypiske celler vides at forekomme i ondartede neoplasmer. De adskiller sig meget fra cellerne i luftvejene, har forskellige størrelser, fedtede eller vakuoldegenereret. I begge tilfælde har vi lungevevsinfiltrationssyndrom, men hos den første patient er det forbundet med lungebetændelse, og i det andet med udviklingen af ​​tumorvæv.

Hos patient A er pleuravæske et transudat, da det indeholder en lille mængde protein (mindre end 3%), har en lav specifik tyngdekraft (mindre end 1015). Der er ikke noget inflammatorisk protein i væsken - serosomucin (Rivalts negative reaktion), isolerede enkeltcelleelementer.

Transudat forekommer ved kronisk hjertesvigt, og derfor skal denne patient undersøges for at tydeliggøre arten af ​​hjerteskader.

Patient B modtog ekssudat (specifik tyngdekraft større end 1020, protein mere end 3%, positiv Rivalt-reaktion). Mikroskopisk undersøgelse afslørede mange lymfocytter. Blandt de etiologiske faktorer ved exudativ pleurisy er tuberkulose i første omgang. Derfor bør denne patient undersøges og behandles af en TB-specialist..

Patient B fik også ekssudat. Den har dog nogle træk: blodige farver, indeholder et stort antal røde blodlegemer og atypiske celler. I dette tilfælde skal det antages - en ondartet læsion af pleura (metastatisk podning eller lungekræft).

Cytologisk undersøgelse af pleuravæske

Cytologisk analyse af pleuralvæske er en af ​​de mest informative laboratorieundersøgelser i diagnosticering af pleurale effusioner, da det giver mere end 50% af tilfældene mulighed for nøjagtigt at diagnosticere en ondartet proces, der involverer pleura. Ondartede celler har utvivlsomt en almindelig lighed og adskiller sig fra alle ikke-maligne pleuravæskeceller. På trods af de fælles træk er der tydelige forskelle i størrelsen og formen på ondartede celler, så diameteren af ​​en ondartet celle kan være mange gange større end diameteren af ​​en anden

Ofte er ondartede celler store. Kernen i en ondartet celle i diameter kan være mere end 50 mikrometer i modsætning til kernerne i mesothelceller, som sjældent overstiger 20 mikrometer i diameter. Til sammenligning: Diameteren på små lymfocytter er ca. 10 mikrometer. Diameteren af ​​nukleolierne i ondartede celler er også stor og overstiger ofte 5 mikron, medens diameteren af ​​nukleoli af ikke-maligne pleuravæskeceller ikke er mere end 3 mikron. Kerne cytoplasmatisk indeks for maligne celler er høj. Malign celleaggregering observeres undertiden; store ophobninger af celler er karakteristiske for adenocarcinom. Selvom aggregering af mere end 20 mesothelceller undertiden kan observeres, med adenocarcinom, har cellerne en bisarr form, de er større i størrelse og indeholder vakuoler. Disse forskelle gør det muligt at differentiere disse to typer celler. Ved en godartet proces er et lille antal mitotiske figurer ofte indeholdt i pleurale effusion, så tilstedeværelsen af ​​sådanne figurer kan ikke tjene som en indikator på ondartet skade. Både ondartede celler og makrofager kan have vakuoler..

Nøjagtigheden af ​​den cytologiske diagnose af maligne pleurale effusioner varierer mellem 40% [35] og 37% 136]. Ifølge rapporterne afhænger diagnosen af ​​forskellige faktorer. For det første er pleural effusion ikke hos mange patienter med en bekræftet, ondartet neoplasma forbundet med en ondartet læsion i pleuraen, men er resultatet af en anden patologi, såsom kongestiv hjertesvigt, lungeboli, lungebetændelse, lymfatisk blokade eller hypoproteinæmi. Hos sådanne patienter kan man ikke forvente et positivt svar under cytologisk analyse af pleuravæske for malignitet. For eksempel i pladecellecarcinom er en positiv respons fra den cytologiske analyse af pleuravæske ikke karakteristisk [14, 20, 37], da pleural effusion normalt dannes som et resultat af blokering af bronkier eller blokering af lymfeudstrømning. For det andet afhænger hyppigheden af ​​et positivt resultat af cytologisk analyse af tumortypen. Hos patienter med lymfom var for eksempel resultaterne af cytologisk analyse positive i 75% af tilfældene med diffus histiocytisk lymfom og kun i 25% af tilfældene med lymfogranulomatose [38]. Ved adenocarcinom vil analysen være positiv i flere tilfælde end i sarkom [37]. For det tredje afhænger analysens nøjagtighed af metodikken. Procentdelen af ​​positive svar er højere, hvis analysen af ​​udstrygninger og udskrifter udføres på samme tid end kun ved hjælp af en af ​​disse metoder [39]. Fjerde, jo større antal prøver der er sendt til cytologisk undersøgelse, jo højere er procentdelen af ​​positive responser [14, 38]. Vores erfaring viser, at hos patienter med bekræftet ondartet neoplasma, der involverer pleura, er den indledende analyse positiv i ca. 60% af tilfældene, og hvis der udtages 3 separate prøver, vil analysen være positiv i 80% af tilfældene [14]. I den tredje prøve er der normalt friske celler, der gør det muligt at diagnosticere korrekt. For det femte afhænger utvivlsomt antallet af positive svar af cytologens oplevelse.

Så hvis en patient med en ondartet pleural sygdom analyserer 3 separate prøver af pleuravæske, vil en erfaren cytolog give et positivt svar i 80% af tilfældene. For at undgå koagulering af pleuravæske i prøven opsamles 0,5 ml heparin under diagnostisk thoracocentese i sprøjten (se kapitel 23). Når man aspirerer en stor mængde pleuravæske under diagnostisk thoracentese, bør der tilsættes en yderligere mængde heparin. Analyse af adskilte kræftceller giver dig normalt mulighed for nøjagtigt at klassificere tumoren ved at etablere dens histologiske type, for eksempel adenocarcinom. Dog kun i sjældne tilfælde kan man med sikkerhed indikere lokaliseringen af ​​neoplasma [37], selvom et af værkerne indeholder data, der indikerer, at "en sådan diagnose er mulig [40].

Elektronmikroskopi. Et antal værker har rapporteret brugen af ​​transmission ^ 41-43] og scanning af elektronmikroskopi [44] til diagnosen maligne pleurale effusioner. Selv om der i alle disse værker blev foretaget en meget høj vurdering af elektronmikroskopimetoden, var det kun i et tilfælde, når diagnosen ikke blev foretaget ved hjælp af konventionel cytologisk analyse, det var muligt at etablere den ved elektronmikroskopi. Yderligere forskning er påkrævet for at bestemme placeringen af ​​elektronmikroskopi i diagnosen af ​​ondartede pleurale effusioner..

Kromosomanalyse. Ved ondartede pleurale effusioner observeres utvivlsomt abnormiteter både i antallet og i strukturen af ​​kromosomer [45, 46]. I ondartede celler blev antallet af kromosomer og markørkromosomer med anomalier i struktur (translokation, deletion, inversion, isochromosomalitet osv.) Øget [45]. To værker indeholder bevis for, at cytologisk og kromosomalyse komplementerer hinanden i diagnosen malign pleural effusion. Sammenlignet med konventionel cytologi foretrækkes kromosomanalyse til diagnose af leukæmi [45], lymfom [45] og mesotheliom [46].

Desværre er kromosomanalyse tidskrævende, derudover er den dyr (ca. $ 150) og udføres ikke af alle laboratorier. Der er utvivlsomt ikke behov for kromosomanalyse, hvis den sædvanlige cytologiske undersøgelse af pleuravæske var positiv. Kromosomanalyse er indikeret i tilfælde, hvor resultatet af en cytologisk undersøgelse er negativt, men der er mistanke om en ondartet neoplasma. Denne analyse skal udføres for alle patienter med mistanke om pleural effusion forårsaget af kontakt med asbest (se kapitel 18) med et negativt resultat af cytologisk undersøgelse, da der er sandsynlighed for mesotheliom hos sådanne patienter. Kromosomanalyse er også indiceret til patienter med mistanke om leukæmi eller lymfom med et negativt resultat af cytologisk undersøgelse..

Proteindefinition

Ved eksudativ pleural effusion er proteinindholdet i pleuravæsken normalt højere end ved ekssudativt, som ligger til grund for adskillelsen af ​​pleurale effusioner i transudater og ekssudater (se diskussionen af ​​dette spørgsmål i begyndelsen af ​​dette kapitel). Imidlertid kan en indikator for niveauet af proteinindhold ikke bruges til at bestemme typen af ​​exudativ pleural effusion, da proteinindholdet i ekssudatet i de fleste tilfælde øges (fig. 17). Nogle gange, hvad angår LDH-niveau, kan pleuravæske klassificeres som ekssudat, og med hensyn til proteinindhold opfylder det ikke kriterierne for exudativ pleural effusion. Sådanne ekssudative effusioner viser sig næsten altid at være parapneumoniske eller ondartede [10]

Fig. 17. Proteinindholdet i pleuralvæske ved kongestiv hjertesvigt (CHF), andre typer transudater (DR TRANS), ondartede pleurale effusioner (ZLOKDCH), effusioner, der ledsager tuberkulose (TB), lungebetændelse (PNEUM), med andre typer ekssudater (DR EX ) Hvert punkt svarer til en pleural effusion. Bemærk, at proteinindholdet for alle typer exudative effusioner er omtrent det samme (Fra [10]).

Samtidig elektroforese af blodserum og pleuralvæske viser, at sammensætningen af ​​pleuravæske hovedsageligt er en afspejling af sammensætningen af ​​blodserum, hvor den eneste forskel er, at det relative albuminindhold i pleuravæske er højere end i blodserum [47, 48]. Forholdet mellem niveauet af IgG, IgA og IgM i pleurevæsken og deres niveau i blodserumet er altid mindre end enhed og har ingen diagnostisk værdi [49, 50]. Koncentrationen af ​​disse globuliner er omvendt proportional med deres molekylvægt [49]. Af immunoglobuliner er kun IgE-bestemmelse af diagnostisk værdi. Yokogawa et al. [51] målte niveauet af IgE i serum og pleuravæske hos 5 patienter med paragonimiasis. I alle 5 tilfælde overskred IgE-niveauet i pleurevæsken 4000 IE og var højere end dets niveau i blodserumet. Så vidt jeg ved, er der ikke foretaget en systematisk vurdering af den diagnostiske værdi af IgE-bestemmelse i pleuravæske.

Fibrinogen og dets nedbrydningsprodukter. Indholdet af fibrinogen i pleurevæsken er lavere end i plasmaet [47, 52, 53]. Glauser et al. [52] var ikke i stand til at påvise fibrinogen i 15 ud af 23 pleurale effusioner, herunder 4 osumkovannye, en Widstrom et al. [53] påviste ikke fibrinogen i 18 af de 20 effusioner. Disse data indikerer, at bestemmelsen af ​​fibrinogenindhold ikke har nogen diagnostisk værdi og ikke er nødvendig. Selvom et tidligere offentliggjort arbejde [54] antydede, at et forøget indhold af fibrinogen-nedbrydningsprodukter i pleuralvæsken indikerer en ondartet pleural effusion, viste efterfølgende undersøgelser, at indholdet af fibrinogen-nedbrydningsprodukter øges i alle ekssudater [53, 55], derfor bestemmelsen af ​​indholdet fibrinogen nedbrydningsprodukter har ingen diagnostisk værdi.

Orozomucoid. Orozomucoid - et glycoprotein, der normalt produceres af leveren, er hovedkomponenten i den humane serum-mucoidfraktion. Hos dyr med en neoplastisk sygdom kan orosomucoid produceres af tumoren [56]. I et af værkerne [56] er der bevis for, at indholdet af orosomucoid i pleurale effusioner dannet som et resultat af lungekræft, metastaser af brystkræft eller lymfom var højere end i tilfælde af ekssudater dannet mod en godartet proces [56]. Desuden var indholdet af orosomucoid i pleurevæsken hos mange patienter med en ondartet sygdom højere end dets indhold i blodserumet. Indtil disse resultater er bekræftet af andre forskere og sammenlignet med resultaterne af standardmetoder til diagnose af pleurale maligniteter, bør denne laboratorietest ikke bruges i daglig praksis. pleural effusion.. Sådanne ekssudative effusioner viser sig næsten altid at være parapneumoniske eller ondartede [10] af pleurale effusioner viser sig næsten altid at være parapneumoniske eller maligne [10]

Carcinoembryonic antigen (CEA). I ​​en række værker [57, 59] blev det konkluderet, at bestemmelse af niveauet af carcinoembryonic antigen i pleurevæsken kan bruges til diagnose af maligne pleurale effusioner. Rittgers et al. [57] rapporterede, at af 70 ondartede pleurale effusioner i 34% af tilfældene var niveauet af CEA højere end 12 ng / ml, mens ud af 101 pleurale effusioner, der var resultatet af en godartet proces, blev dette niveau af CEA kun observeret i 1% af tilfældene. Ifølge Vladutiu et al. [58], ud af 37 ondartede pleurale effusioner, var niveauet af CEA højere end 10 ng / ml i 39% af tilfældene, og ud af 21 ikke-maligne pleurale effusioner i kun et tilfælde overskred indholdet af CEA dette niveau. MSKeppa et al. [59] fandt, at en stigning i CEA kun blev observeret med adenocarcinom, og hos en patient med pleurisy tuberkuløs etiologi var niveauet af CEA i pleuralvæske 53 ng / ml. Endnu mere uventet var en rapport fra Stanford et al. [60], der fandt, at CEA-niveauet i 4 ud af 9 godartede pleurale effusioner oversteg 15 ng / ml, inklusive 245 ng / ml i et tilfælde. I forbindelse med ovenstående data kan bestemmelsen af ​​niveauet af CEA i pleurevæsken sandsynligvis ikke have en diagnostisk værdi. De fleste patienter med høj CEA har et cytologisk bekræftet adenocarcinom. Hvis resultatet af den cytologiske analyse er negativt, og CEA-indholdet er højt, er det umuligt at sige med sikkerhed, at denne patient har en ondartet proces, hvis vi tager hensyn til det tilfælde, der er beskrevet af Stanford et al. [60].

Hyaluronsyre. Pleuralvæske hos patienter med mesotheliom er undertiden karakteriseret ved øget viskositet, hvilket er resultatet af en stigning i indholdet af hyaluronsyre. Rasmussen og Faber [19] i en gruppe på 202 patienter med exudativ pleural effusion (inklusive 19 patienter med malign mesotheliom) undersøgte den diagnostiske egnethed til bestemmelse af indholdet af hyaluronsyre. Det blev fundet, at i 7 ud af 19 tilfælde (37%) af malign mesotheliom overskred indholdet af hyaluronsyre i pleurevæsken 1 mg / ml, mens det i intet andet tilfælde var højere end 0,8 mg / ml. Bestemmelsen af ​​indholdet af hyaluronsyre i pleuravæsken er således en specifik, men ikke følsom test til diagnose af mesotheliom. Rasmussen og Faber [19] bemærkede også, at pleuravæske med et højt indhold af hyaluronsyre havde en øget viskositet. Da bestemmelsen af ​​hyaluronsyre ikke er en bredt tilgængelig analyse, og også på grund af det faktum, at pleuravæske med et højt indhold af hyaluronsyre let kan skelnes ved dens øgede viskositet, bestemmer vi ikke hyaluronsyre hos patienter med mistanke om ondartet myg.

Andre proteiner. Et stort antal undersøgelser er blevet afsat til undersøgelsen af ​​den diagnostiske betydning af bestemmelse af indholdet af andre proteiner, herunder mucoproteiner [48], glucosaminoglycans (mucopolysaccharides) [61], beta-2-mikroglobuliner [58] og alfa-fetoprotein [58]. De opnåede data indikerer, at bestemmelsen af ​​indholdet af disse proteiner ikke er egnet til den differentielle diagnose af ekssudative pleurale effusioner.

Glukosetest

Værdien af ​​glukose kan bruges til den differentielle diagnose af ekssudativ pleural effusion, da et lavt glukoseindhold (60 mg // 100 ml) indikerer, at patienten har en af ​​følgende 4 sygdomme: tuberkulose, malign neoplasma, gigt eller lungebetændelse. Glukoseindholdet i pleuravæsken for alle transudater og de fleste ekssudater svarer til det i blodserumet. Min erfaring viser, at glukose i pleurevæsken ikke er nødvendig for at bestemme hos patienter på tom mave, og at der ikke er behov for at tage højde for dets indhold i blodserumet.

Glukoseindholdet i pleurevæsken reduceres også hos nogle patienter med pleurisy af tuberkuløs etiologi. Faktisk blev det i en række tidlige rapporter [62, 63] vist, at et lavt glukoseindhold i pleurevæsken kun blev observeret i tilfælde af tuberkuløs pleural effusion. Data, der er opnået i efterfølgende undersøgelser [15, 64-66], indikerer imidlertid, at der også blev observeret et lavt glukoseindhold i pleurevæsken i ondartede og reumatiske processer såvel som i lungebetændelse. Glukoseindholdet i pleuravæsken med tuberkulose er praktisk talt det samme som med en ondartet neoplasma [15]. Hos de fleste patienter med pleurisy med tuberkuløs etiologi overstiger glukoseindholdet i pleurevæsken 80 mg / 100 mg [15]. Derfor er et lavt glukoseindhold i pleurevæsken forenelig med diagnosen pleurisy i tuberkuløs etiologi, men ikke nødvendigvis til denne diagnose..

Hos cirka 15% af patienter med ondartet pleural effusion er glukosen i pleuravæsken under 60 mg / 100 ml [15, 64, 67, 68] og kan være under 10 mg / 100 ml. For de fleste ondartede pleurale effusioner med et lavt glukoseindhold er en af ​​de følgende to egenskaber karakteristisk: et stort antal ondartede celler i pleuravæsken [67] eller fylder hele det berørte pleurahulrum med væske [67]. Sahn [68] påpegede to træk ved ondartet pleural, sved, lav glukose. For det første er resultatet af sådanne patienter normalt pleuralbiopsi på ondartede celler. For det andet er prognosen for sådanne patienter ildevarslende, da den gennemsnitlige overlevelsesperiode er ca. 1 måned, og for patienter med normale glukoseniveauer i effusionen er det 7 måneder.

Ved pleurale effusioner, der komplicerer gigt (se kapitel 14), betragtes glukoseindholdet i pleuravæske traditionelt som lavt. Dette blev først rapporteret af Carr og Power [65]. Efterfølgende [69] blev det konstateret, at ud af 76 tilfælde af rheumatoide pleurale effusioner hos 42%, var glukoseindholdet i pleuravæsken under 10 mg / 100 ml, og i 78% af tilfældene var det under 30 mg / 100 ml. En forklaring på et så lavt niveau af glukose i pleurevæsken hos patienter med denne patologi kan tilsyneladende være selektiv blokering af glukose i pleuravæsken [70]. Glukoseindholdet hos patienter med pleural effusion på grund af lupus erythematosus er tæt på det normale. Et nyligt offentliggjort dokument [71] rapporterede, at i alle 9 tilfælde af lupus erythematosus var glukoseindholdet i pleurevæsken højere end 80 mg / 100 ml.

Ved lungebetændelse og parapneumonisk pleural effusion kan glukoseindholdet i pleuravæsken også være lavt [66, 72]. Hvis pleuravæsken er purulent og har en tyk konsistens, vil glukoseindholdet i det være tæt på nul [66]. Glukoseindholdet kan reduceres ved serøs pleural effusion. Jo lavere glukoseniveau, jo større er sandsynligheden for, at patienten har kompliceret parapneumonisk pleural effusion. Hvis patienter med para-pneumonisk pleural effusion har et glukoseindhold under 40 mg / 100 ml, viser det sig, at de har thoracostomi (se kapitel 9) [72].

Amylasebestemmelse

Mængden af ​​amylase kan anvendes til den differentielle diagnose af ekssudative pleurale effusioner, da niveauet af amylase i pleuravæsken, der overskrider den øvre grænse for dets normale niveau i blodserum, er en indikator for, at patienten har en af ​​de følgende tre sygdomme: pancreatitis, ondartet neoplasma perforering af spiserøret [15]. Cirka 10% af patienterne med pancreatitis danner en pleural effusion [73]. Hos sådanne patienter er amylaseindholdet i pleurevæsken normalt markant højere end den øvre grænse for dets normale niveau i blodserum og også højere end amylaseindholdet i den samtidig tagede blodserumanalyse [15, 73]. I sjældne tilfælde under den første thoracentese vil amylaseindholdet i pleurevæsken være inden for normale grænser og kan kun stige ved gentagen thoracentese. Hos nogle patienter med pleural effusion dannet på baggrund af pancreatitis, kan pleuresmerter i brystet samt åndenød distrahere opmærksomheden fra mavesymptomer. I sådanne tilfælde kan det første tegn, der indikerer pankreatitis, muligvis være et forøget indhold af amylase i pleurevæsken [15].

Et øget amylaseindhold i pleurevæsken observeres i ca. 10% af maligne pleurale effusioner [15, 74]. Hos cirka 50% af patienter med malign pleural effusion øges den i både serum og pleuravæske. Patienter med ondartet pleural effusion viser imidlertid kun en svag eller moderat stigning i amylaseindholdet, i modsætning til en betydelig stigning i dets indhold i tilfælde af pancreatitis eller spiserørsporforering. Hos patienter med pleural effusion som følge af neoplasma og med et forøget indhold af amylase i pleuravæsken, er den primære tumor normalt ikke placeret i bugspytkirtlen [15.74].

Amylaseindholdet i pleuravæsken øges i tilfælde af spiserørsperforering [15, 75]. Det blev vist [76], at under perforering af spiserøret, kommer amylase ikke fra bugspytkirtlen, men fra spytkirtlen. Når spiserøret er perforeret, indtages slugt spyt med det høje amylaseindhold i pleurahulen. Tilfælde af øsofageal perforering bør straks diagnosticeres, da dødeligheden i denne patologi, hvis kirurgi ikke udføres til tiden, er meget høj. Dette betyder, at hvis der er mistanke om perforering af spiserøret, er det nødvendigt straks at analysere pleuravæsken for amylaseindhold. I et dyreforsøg blev det vist, at amylaseindholdet i pleurevæsken stiger 2 timer efter perforering af spiserøret [77].

Papillærfingermønstre er en markør for sportsevnen: dermatoglyfiske tegn dannes ved 3-5 måneders graviditet, ændrer sig ikke hele livet.